困難肝斑的處理及治療—皮膚老司機的選擇（深度文）

斑點、膚色不均、傷口癒合後的色素沈澱……針對這些肌膚問題，許多人會選擇以「雷射」來處理。然而，如果一味追求速效而過度治療，術後又照顧不周，就可能導致難以消退的反黑現象！所以今天筆者要來跟各位探討我是如何看待「斑」的處理這件事，希望這一篇文章對那些還在看運氣除理肝斑的醫師及病人會有一些幫助。

皮秒雷射的角色—第五代4D PicoPlus皮秒
斑點的形成往往來自複合性成因，舉凡老化、飲食、作息、外在環境等都可能影響膚況，各個年齡層產生的斑點類型也不盡相同，適合的療程自然也有所差異。過去傳統雷射（包含淨膚雷射）的作用原理，是利用雷射光束撞擊黑色素，使色素顆粒分裂、崩解，再逐漸排出體外，但如果操作的醫師沒有拿捏好能量，傳統雷射產生的熱能容易殘留，就很可能對周邊皮膚造成「熱傷害」，引發治療後熱痛、傷口結痂，以及在一至兩個月後出現嚴重的術後反黑。

斑點治療上需要注意的事 https://www.dr-beauty.net/post-view.php?ID=3260

近年「皮秒雷射」成為除斑新選擇，是因為和傳統雷射相較，其脈衝持續的時間小了一千倍（從原本的奈秒nanosecond 10^-9縮短為皮秒picosecond 10^-12），就算使用較高的能量也不致反黑。極短脈衝機械波可在瞬間作用產生「光震波效應」直接震碎標的物，好處是能夠直接將色素團塊震碎為粉塵狀顆粒，更易被人體代謝。因此，皮秒雷射能夠同時降低傳統雷射高熱傷害、減少疼痛感、降低反黑反白副作用、恢復期較短，針對包含雀斑、曬斑、顴骨母斑、太田母斑等多種色素斑，都能夠高效率地清除，針對成因複雜、難以治療的肝斑，也有優異的治療效果。

不同的探頭因具有不同的波長，可以針對不同的皮膚問題來改善。

皮秒雷射聽起來很靠譜，能夠有效地改善多種問題，但是不管是再怎麼優化治療雷射的種類或是參數，甚至是搭配上更新一代的美白藥物，都還是偶而可以發現肝斑患者有不等程度的復發，而且這樣的復發在年紀較大、皮膚較黑、或是較多日曬的患者中更容易發現。

肝斑從來都不只是斑點性問題，而是一個「光老化肌膚的疾病」
一個相當重要的觀念是，臉上會出現深層斑的原因，主要是旁邊的組織受到紫外線的影響造成破壞，而這些破壞的組織將導致肝斑不斷產生，黑斑的形成只是「光老化」這整件事情最終的結果。傳統斑點治療只有針對黑素體或是黑色素細胞來進行破壞，但是要治療肝斑，如果沒有同時治療黑色素細胞旁的光老化肌膚，旁邊這些組織將誘發肝斑反覆發作。就好比預防火災，如果只是每次發生時，快速把火撲滅，而不去解決易燃廢棄物堆放的問題，那很快又會發生下一次。為了要解決這個複雜的問題，我們就必須從顯微鏡下有哪些變化來開始認識，以下內容或許比較難嚥下，但可以讓你的思維更靠近皮膚科醫師的想法，請撐過去。

肝斑皮膚切片下的四大變化
1. 日光性彈性纖維變性
2. 基底層的破壞
3. 真皮層微血管的增加
4. 真皮層肥大細胞數量的增加

日光性彈性纖維變性 Solar Elastosis
如果要觀察皮膚裡面真正發炎的情形，單是透過外觀來觀察皮膚有時候是沒有辦法正確診斷的。這時候，皮膚科醫師會切下約1cm的整層皮膚來觀察。透過皮膚切片，VVG組織染色下發現在肝斑區域的皮膚裡，相較於陽光沒有曝曬的地方於真皮細胞外基質處有更多粗的、扭曲的、及斷裂的彈性纖維，而且高達93%的肝斑患者都有不等程度的日光性彈性纖維變性。這些變性的組織除了會讓肌膚外觀看起來老化、彈性差、細紋多，竟然會吸引更多的黑色素細胞過來製造更多的黑色素，並且讓原本的黑色素團塊聚集黏著的更緊密。

基底層的破壞 Basement membrane dysruption
皮膚組織從最外層開始，分為角質層、表皮層、基底層、真皮層，及皮下組織。早在2011年時，文獻上就已經明顯指出在慢性的紫外線的暴露下，皮膚中會發現到MMP-2及MMP-４蛋白活性的上升，最終導致皮膚第4及第6型的膠原蛋白被破壞，使得基底膜被破壞瓦解。
當基底膜被破壞時，原本大部分只存在表皮中的黑色素細胞及黑色素就會掉入真皮層，這也就是為什麼會在肝斑病人的真皮組織中發現黑色素及黑色素噬菌體的原因。所以如果沒有把這個基底膜的破洞修補起來，不管是再怎麼努力以雷射把真皮層中的黑色素震碎，隨著時間，還是會有新的黑色素從表皮層持續掉入真皮中，這就是肝斑容易復發的最重要原因之一。

經過統計，有高達95.5%的肝斑患者皮膚的基底層有被破壞的情形，這時候的科學家已經在想，如果能夠修復基底層，那就可以減少肝斑的復發。

真皮層微血管的增加  Increased vascularization
在2016年的一篇文獻整理中發現，有68.75%的患者在肝斑處的皮膚有血管增生的情形，所以很自然地有許多針對所謂「血管型」肝斑的雷射療程，例如脈衝光、染料雷射、黃雷射等，有些病人在接受治療2~3次後就有明顯的改善。但是，很妙的是在文獻中卻是告訴我們有可能血管增加，只是慢性紫外線暴露造成的日光性彈性纖維變性(solar elastosis)衍生的結果，所以筆者認為肝斑患者將治療血管這件事放在輔助療法上即可。

真皮層肥大細胞數量的增加
在日光的暴露下，肥大細胞會釋放組織胺，促進表皮層黑色素新生。這本來是好事一件，因為增加的黑色素可以幫助我們表皮抵抗多餘的紫外線直接破壞真皮層中的膠原蛋白，但沒想到，肥大細胞竟然也會透過一連串的分子機制下，導致日光性彈性纖維變性、刺激纖維母細胞分泌更多彈性蛋白、誘發血管新生，及基底膜的破壞。實驗也發現到，相較於沒有肝斑的地方，臉部有肝斑的部位有顯著肥大細胞數量的增加。

如何治療肝斑的問題—老司機的治療手段
總結來說，我們用一張大圖把常見可行的方式列在上面，以皮膚解剖的方式，從皮膚最外層到最深層的治療方式來思考。

角質層及表皮層：第一步是要做好防曬，減少紫外線及可見光（藍光）的暴露，防曬不應該分季節，特別是冬天的紫外線會遠比想像中的還強。

基底層中的黑色素細胞：抑制黑色素細胞活性的方式，策略包括外用對苯二酚、美白三合一藥膏(Kligman formula)、酸類換膚、局部淡斑保養品、局部注射傳明酸，或是雷射能量儀器（包含脈衝光及皮秒雷射）。
基底層被破壞：如果要重塑被破壞的基底層，除了可以增加保溼，讓皮膚有好的休息時間，或是考慮在某些適合的族群上使用低劑量蜂巢雷射^＊註一，重要的是如果改善了真皮層的日光性彈性纖維變性，基底層也會慢慢修復，而且是從根本來解決問題，這時候可以考慮使用微針電波，例如精靈電波來創造熱凝結點幫助組織重塑。精靈電波要如何改善日光性彈性纖維變性及基底層被破壞，這邊有筆者親自撰寫整理的資料，務必前往https://www.icarebeauty.com.tw/緊緻拉提/Genius-精靈電波.html
^＊註一：筆者在另外一篇文章中有提到皮秒蜂巢雷射對肝斑效果不大，但如果病人真的符合一些特殊條件，包含較白的膚色、沒有曬太多太陽造成真皮層變性的痕跡、或是曾經接受過其他雷射能量儀器包含電音波的治療沒有反黑的經驗，這時候才可以考慮以蜂巢雷射製造表皮深層及基底層的空泡幫助改善光老化問題。

真皮層中的
1.肥大細胞增加：使用口服抗組織胺，或是外用保養品具抑制肥大細胞功效者。
2.日光性彈性纖維變性：可以使用外用一代A酸，及雷射能量儀器（精靈電波）來改善。
3.黑色素沈澱：如果黑色素已經沈澱到真皮層這麼深的位置，基本上外用的藥膏都沒辦法穿透到這個深度，可以考慮1064nm的皮秒雷射以多次低劑量的方式來改善，或是在適當的皮膚類型使用1064nm高劑量的皮秒雷射直接破壞大的黑色斑塊，千萬不可使用532mm的波長，今天除了斑，一個禮拜後病人會很開心地上天堂因為改善許多，一個半月後病人會送你上天堂因為反黑到她媽媽認不得她。
4.內皮細胞及纖維母細胞的穩定：可以考慮使用傳明酸、脈衝光、染料雷射、杜鵑花酸等，依據病人膚質不同，效果不等。
5.微血管的增加：根據膚質，挑選脈衝光、染料雷射、黃雷射、或是595nm的皮秒雷射，搭配使用口服傳明酸2~3個月。

皮膚老司機的評論：
1. 這些發現及肝斑相關的研究報告其實筆者在三年前已在南區報告過，當時不知道針對基底層被破壞這件事情能這麼快有相對應的儀器被設計出來，當工具越來越多，對病人來說是一件好事，但醫師應該也同時要有能力掌握不同肝斑患者需要的客製化療程。
2. 多次低劑量的皮秒雷射對於肝斑來說就像是存在銀行的現金一樣，沒有發展性，但只要不發生什麼驚天動地的意外就很安全。相對地，可以持續累積可能性。
3. 醫師除斑靠技術，只想靠八字是不行的，更不應該單純仰賴機器的國家品牌，因為除斑的成效跟打音波/電波很大的差別會是醫師的經驗和程度。

References 
1.Kang, W. H., Yoon, K. H., Lee, E.-S., Kim, J., Lee, K. B., Yim, H., … Im, S. (2002). Melasma: histopathological characteristics in 56 Korean patients. British Journal of Dermatology, 146(2), 228–237.
2.Int. J. Mol. Sci. 2016, 17, 824; doi:10.3390/ijms17060824 
3.Experimental Dermatology. 2019;28:704–708. 
4.(2011). Histochemical and Immunohistochemical Study in Melasma: Evidence of Damage in the Basal Membrane. The American Journal of Dermatopathology, 33(3), 291–295.
5.Lasers in Medical Science https://doi.org/10.1007/s10103-018-02711-2 
6.Ann Dermatol. 2018 Feb; 30(1): 1–7.